Kuesioner Pemekaran Desa

A. Informasi Desa

Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Tahun *

B. Informasi Responden

Data ini digunakan hanya untuk keperluan pendataan dan tidak akan disalahgunakan.

Nama Lengkap *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Usia *

Alamat / Dusun / RW *

Status Kependudukan *

C. Pengetahuan Responden tentang Rencana Pemekaran Desa

Apakah Anda mengetahui rencana pemekaran Desa? *

Ya Tidak

Dari mana Anda mengetahui informasi pemekaran desa?

Menurut Anda, apakah pemekaran desa perlu dilakukan? *

D. Persepsi Dampak Pemekaran Desa

Pemekaran desa diyakini dapat meningkatkan kualitas pelayanan publik *

Pemekaran desa dapat mempercepat pembangunan wilayah *

Apakah Anda melihat potensi dampak negatif dari pemekaran desa? *

E. Pilihan Nama Desa Pemekaran & Dukungan Responden

Pilih nama desa pemekaran *

Desa Cikarae Desa Sukahujan

Apakah Anda mendukung rencana pemekaran Desa? *

Ya, mendukung Tidak mendukung

Jika mendukung, alasan utama Anda adalah:

Jika tidak mendukung, alasannya:

F. Pernyataan Persetujuan & Dukungan Elektronik

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan saya memberikan dukungan terhadap hasil survei pemekaran desa ini. Saya memahami bahwa data ini akan digunakan sebagai bahan kajian dan administrasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Persetujuan *

Saya setuju dan mendukung Saya tidak setuju

Nama Lengkap (sebagai tanda tangan elektronik) *

Tanggal Pengisian

(Tanda tangan elektronik ini sah sebagai bentuk persetujuan sesuai dengan UU ITE)

G. Catatan atau Saran Tambahan (Opsional)

Saran / Masukan terkait pemekaran desa

Kuesioner Survei Dukungan Pemekaran Desa